24 Febbraio 2024
Approfondimenti

Che cos’è (o non è) una prova clinica e perché è importante distinguere?

Articolo tratto dal blog di di Edzard Ernst, pubblicato in originale il 5 novembre 2012. Traduzione di Tamara Bars.

Che cos’è (o non è) una prova clinica e perché è importante distinguere?

Nel settore della medicina alternativa tendiamo a ingaggiare discussioni interminabili sull’argomento della prova (nel senso di evidenza scientifica, NdT). I commenti nel mio nuovo blog, che sono relativamente pochi, già confermano quest’impressione. Molti professionisti del settore affermano che la loro personale esperienza nel campo clinico è importante e generalizzabile almeno quanto la prova scientifica. È importante quindi analizzare più dettagliatamente alcuni dei temi collegati alla questione della prova così come questa si applica all’efficacia delle terapie alternative.

Per evitare che il dibattito si deteriori subito trasformandosi in una disputa sul valore di questo o quello specifico trattamento, non chiamerò nessuna terapia alternativa per nome e chiedo vivamente a chi commenta di fare lo stesso. La discussione in questo post non dovrebbe riguardare il valore dell’omeopatia o di qualsiasi altro trattamento alternativo, ma piuttosto altri temi fondamentali che, a mio avviso, spesso vengono confusi nel corso delle accese dispute pro o contro uno specifico trattamento alternativo.

Il mio obiettivo qui è quello di delineare i temi in maniera più profonda di quanto sia possibile fare nella sezione dei commenti di questo blog. I lettori e i commentatori possono poi riferirsi a questo post quando lo ritengono appropriato. La mia speranza è che, in questo modo, eviteremo di ripetere gli stessi argomenti fino alla nausea.

L’esperienza in campo clinico è notoriamente inattendibile

I medici spesso sono convinti che la loro esperienza quotidiana contenga importanti informazioni sull’efficacia dei loro interventi. Questo presupposto in genere unisce perfettamente coloro che praticano trattamenti alternativi ai professionisti della medicina convenzionale.

Quando i loro pazienti migliorano, ipotizzano che ciò sia il risultato del loro trattamento, specialmente se l’esperienza è stata ripetuta più volte. Come ex clinico simpatizzo con questa visione, che potrebbe anche evitare ai medici di perdere la fede nel proprio lavoro. Ma quest’ipotesi è davvero corretta?

La risposta breve è NO. Due fatti (il trattamento e il miglioramento) che si susseguono nel tempo non sono necessariamente collegati in maniera causale: tutti noi lo sappiamo, ovviamente. Dunque, dobbiamo considerare spiegazioni alternative al miglioramento di un paziente dopo la terapia.

Anche il più superficiale esame delle possibilità mostra diverse opzioni: la storia naturale delle condizioni, la regressione verso la media (il termine viene usato in statistica per indicare il fatto che una variabile che alla prima rilevazione si presenti con valori estremi, nelle misurazioni successive, tenderà a presentare valori più centrali, ossia deviati o regrediti verso la media, N.d.T.), l’effetto placebo, i trattamenti concomitanti, la convenienza sociale, per nominarne solo alcuni. Questi e altri fenomeni possono determinare un risultato clinico o contribuirvi in modo tale che trattamenti non efficaci appaiano efficaci.

Quello che segue è semplice, innegabile e plausibile per gli scienziati ma ancora fortemente contro-intuitivo per i medici: il trattamento prescritto è solo una delle molte influenze sul risultato clinico. Pertanto anche la più impressionante esperienza clinica di efficacia percepita può essere assolutamente fuorviante. In effetti l’esperienza potrebbe solo riflettere il fatto che ripetiamo lo stesso errore in continuazione. In altre parole, il plurale di aneddoto è aneddoti, non prova!

I medici tendono ad irritarsi quando qualcuno prova a spiegare loro quanto la situazione sia veramente multifattoriale e quanto poco la loro preziosa esperienza ci possa dire sull’efficacia terapeutica. Di seguito sono indicati sette dei contro argomenti che sento più frequentemente:

1) Il miglioramento è stato così diretto e immediato che è stato ovviamente determinato dal mio trattamento [questa nozione non è molto convincente: l’effetto placebo può essere altrettanto immediato e diretto].

2) L’ho visto così tante volte che non può essere una coincidenza [alcuni medici sono molto premurosi, carismatici e mostrano molta empatia. Tutto ciò genera regolarmente dei fortissimi risultati-placebo, anche quando viene usato solo il placebo].

3) Uno studio condotto su diverse migliaia di pazienti dimostra che il 75% di loro è migliorato con il mio trattamento [questo tasso di risultati non è insolito anche per i trattamenti non efficaci, se l’aspettativa del paziente era alta].

4) Sicuramente le malattie croniche non migliorano improvvisamente. Il mio trattamento non può quindi essere un placebo [questo è non è esatto, alla fine molte malattie croniche migliorano, anche se solo temporaneamente].

5) Ho avuto un paziente con malattie serie, come il cancro, che è stato sottoposto al mio trattamento ed è stato curato [se si investigassero questi casi, spesso si scoprirebbe che il paziente era sottoposto anche a trattamenti convenzionali; inoltre, in rari casi, anche i pazienti con il cancro hanno mostrato progressi spontanei].

6) Ho provato io stesso il trattamento e ho avuto un risultato positivo [i medici non sono immuni alla natura multifattoriale del risultato clinico percepito].

7) Anche i bambini e gli animali rispondono molto bene al mio trattamento. Sicuramente loro non sono soggetti all’effetto placebo [gli animali possono essere condizionati a rispondere; e c’è anche, ovviamente, la storia naturale della malattia].

Che cos’è, quindi, una prova attendibile?

Dato che i risultati clinici dopo i trattamenti hanno sempre molti fattori determinanti, occorre usare un approccio diverso per verificare l’efficacia terapeutica. Essenzialmente, è necessario sapere cosa sarebbe successo se i nostri pazienti non avessero ricevuto il trattamento in questione.

La natura multifattoriale di qualsiasi risposta clinica richiede un controllo di tutti i fattori che potrebbero determinare il risultato a parte il trattamento di per sé. Teoricamente, avremmo bisogno di creare una situazione o un esperimento in cui due gruppi di pazienti vengono esposti a tutto l’insieme di fattori e l’unica differenza è che un gruppo riceve il trattamento, mentre l’altro no. E questo è esattamente il modello di uno studio clinico controllato.

Gli studi di questo tipo sono stati pensati per minimizzare qualsiasi causa di pregiudizio o di contraddizione. Per definizione hanno un gruppo di controllo, il che significa che possiamo, alla fine del periodo del trattamento, confrontare gli effetti del trattamento in questione con quelli di un altro intervento, un placebo o nessun trattamento.

Esistono molte diverse varianti dello studio clinico controllato, quindi il suo schema esatto può essere adattato alle esigenze del trattamento specifico e dello specifico tema di ricerca in questione. Il principio più importante è, comunque, sempre lo stesso: vogliamo essere sicuri di poter determinare in modo attendibile se il trattamento è stato o no l’origine del risultato clinico.

La causalità è la chiave in tutto ciò e in essa sta la differenza cruciale tra esperienza clinica e prova scientifica. Quello di cui i medici sono testimoni nella loro pratica quotidiana può avere una miriade di cause. Quello che gli scienziati osservano in uno studio ben progettato è, molto probabilmente, originato dal trattamento. Quest’ultima è una prova, mentre la prima non lo è.

Non fraintendetemi. Gli studi clinici non sono perfetti. Possono avere molti difetti e sono stati giustamente criticati per un’infinità di limiti tipici. Tuttavia, è importante capire che, nonostante tutte le loro imperfezioni sono comunque superiori a qualsiasi altro metodo di determinazione dell’efficacia degli interventi medici.

Ci sono molte ragioni per le quali uno studio possa generare un errore, ad esempio un falso positivo o un falso negativo. Perciò dobbiamo evitare di affidarci ai risultati di un singolo studio. Normalmente sono necessari altri risultati simili e indipendenti per poter esserne sicuri.

Sfortunatamente, le scoperte di questi risultati indipendenti non sempre confermano gli esiti dello studio precedente. Ogni volta che ci si confronta con risultati incongruenti si è tentati di scegliere ad arte quegli studi che sembrano confermare il nostro pensiero iniziale: allettante ma sbagliato. Per poter arrivare alla conclusione più attendibile sull’efficacia di qualsiasi trattamento, dobbiamo considerare la totalità delle prove attendibili che abbiamo a disposizione. Quest’obiettivo viene raggiunto nel migliore dei modi quando viene eseguita una revisione sistematica (in inglese, “systematic review”, N.d.T.).

In una revisione sistematica valutiamo la qualità e la quantità delle prove disponibili, proviamo a sintetizzare i risultati e ad arrivare ad un giudizio d’insieme sull’efficacia del trattamento in questione. Tecnicamente parlando, questo processo minimizza la selezione ed i pregiudizi casuali. Dunque, la revisione sistematica e le meta-analisi [che sono revisioni sistematiche che raggruppano i dati di studi individuali] rappresentano, secondo l’opinione di molti esperti, la miglior prova disponibile pro o contro l’efficacia di un qualunque trattamento.

Perché la prova è importante?

In un certo senso, a questa domanda esiste già una risposta: solamente con prove attendibili possiamo dire con certezza che è stato il trattamento stesso – e nessuno degli altri fattori menzionati in precedenza – che ha portato al risultato clinico che possiamo osservare nella pratica abituale. Solo se abbiamo questo tipo di prova possiamo essere sicuri della causa e dell’effetto. E solo allora potremmo essere sicuri che i pazienti ricevono il trattamento migliore possibile esistente oggi.

Certamente, ci sono persone che sostengono che la causalità non è poi così importante. Quel che importa, affermano, è aiutare il paziente e a chi importa se è stato l’effetto placebo a fare la magia? Tuttavia, conosco molte ragioni per le quali quest’approccio è profondamente sbagliato. Per citarne una, probabilmente noi tutti concordiamo sul fatto che molti pazienti possono beneficiare dell’effetto placebo, però sarebbe una fallacia pensare di aver bisogno di un trattamento placebo per generare un risultato placebo.

Se un medico somministra una terapia efficace [una che possa generare effetti benefici al di là del placebo], con compassione, tempo, empatia e comprensione allora genererà un risultato placebo PIÙ una risposta alla terapia somministrata. In questo caso, il paziente riceve due benefici. Di conseguenza, la mera somministrazione del placebo è meno che ottimale. In effetti questo normalmente significa mentire al paziente sull’effetto di una terapia efficace.
Il contro-argomento più frequente è che ci sono molti pazienti che sono malati senza un’esatta diagnosi e che quindi non possono ricevere trattamenti specifici. Questo può essere vero, ma anche i sintomi di quei pazienti possono normalmente essere alleviati da una terapia sintomatica efficace e non riesco a capire come si possa preferire la somministrazione di un trattamento inefficace all’uso di una terapia sintomatica efficace.

Conclusione

Siamo tutti d’accordo che aiutare il paziente sia il compito più importante per un medico. Questo compito può essere assolto al meglio massimizzando i risultati non specifici [ad esempio il placebo] assicurandosi anche che il paziente tragga dei benefici dagli effetti specifici di quel che la medicina può offrire. Se questo è il nostro obiettivo nella pratica clinica, abbiamo bisogno di prove attendibili e di esperienza. Quindi l’una non può essere sostituita con l’altra e la prova scientifica è un requisito essenziale per la buona medicina.

Foto di Anna Shvets da Pexels

4 pensieri riguardo “Che cos’è (o non è) una prova clinica e perché è importante distinguere?

  • salve.
    Sono un medico e mi sento di criticare molti (quasi tutti) gli aspetti dell’articolo, per lo meno la loro esposizione. L’esperienza è fondamentale, specie in questo campo, perché consente di acquisire praticità e maneggevolezza nella valutazione e gestione del paziente, oltre che maggiore sicurezza nella diagnosi e nella prognosi.
    Per cui, ed è palese, non si può bollare come “inattendibile” l’esperienza clinica, che è invece il punto di partenza dell’approccio al malato e la base per la scelta della terapia più adeguata. Una volta chiarito il tipo di sindrome, automaticamente ci si orienta sulla classe farmaceutica che meglio si rapporta al caso in oggetto, e più uno è “navigato” in questo, più la sua decisione è vicina alla strategia ottimale.
    Detto questo, il resto dell’articolo mi sembra abbastanza pleonastico. Se ciò che l’autore vuole affermare è che usare l’esperienza clinica come base UNICA per decidere se un regime terapeutico sia efficace o meno non ha significato, mi viene da dire che la cosa è evidente. Ma non nei termini qui utilizzati.
    L’esperienza serve, e l’ho già detto, ma chiaramente deve essere supportata dalla prova scientifica, ovvero la letteratura. Dagli studi vengono fuori proprietà benefiche/venefiche, effetti avversi e non, collaterali e quant’altro di qualsiasi tipo di farmaco. Tramite questo si vanno a scegliere quelle molecole che fanno al caso nostro e poi le somministriamo al paziente sulla base della sua storia clinica e della nostra esperienza col soggetto, che può essere o meno intollerante a certi farmaci, non responsivo ad altri, ecc..
    Fine del discorso. I punti elencati nell’articolo contengono ovvietà che non fanno altro che ribadire il concetto che ho espresso sopra, ovvero la necessità di attingere a prova scientifica ed esperienza clinica per fornire il miglior risultato al paziente.
     
    saluti

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  • EDIT, ho visto dopo che l’articolo continuava (esprimendo, peraltro, concetti analoghi a quel che ho scritto). Come non detto, mi ero limitato alla prima pagina.

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  • Edzard Ernst è un po’ il contrario di Goldacre, nel senso che lui da giovane è stato più favorevole alle Medicine Complementari, mentre oggi è molto Scettico e le critiche ricevute dai suoi precedenti amici rischiano di farlo diventare decisamente ostile. Conoscendo la sua Storia, l’ articolo vuole dire che le Medicine Complementari sono povere di letteratura scientifica come dimostrazione e i Medici che le praticano si basano più sull’ esperienza personale che sulla ricerca condotta con metodo scientifico. Facciamo, invece finta che sia un articolo neutro: dice la Verità. Lo traduco al Popolo, perché il linguaggio è molto medico e, soprattutto, l’ articolo è lunghetto. Perché un nuovo Farmaco sia considerato valido deve essere testato sia contro i Farmaci precedenti che contro il Placebo e deve dimostrare di avere risultati migliori di entrambi. Il lavoro clinico deve essere in doppio cieco al quadrato, ovvero sia il Medico che il Paziente non devono sapere cosa stanno esattamente dando e con che cosa li si sta curando; i Pazienti devono credere, in ogni caso, che li si stia curando con un Farmaco e non con un Placebo, sennò non vale. E deve essere un computer a scegliere a caso a quale paziente cosa dare, non il Medico. Se si facesse sul serio così per le malattie gravi, ci sarebbero seri problemi etici: si può somministrare a un malato grave un placebo per fare bene una sperimentazione? Secondo molti operatori sanitari, me compreso, no. Quindi simili studi seri sono condotti poco anche nella Medicina Allopatica (che sarebbe quella normale, scientifica, universitaria) non solo in quella complementare. Aggiungo una novità che, in Italia, da 20 anni si aggiunge alle sperimentazioni: secondo l’ AIFA (Agenzia del Farmaco) il nuovo Farmaco, per essere rimborsato dal SSN, deve non solo essere più efficace dei vecchi, ma anche costare uguale (se costa meno, ovviamente, non si discute). Altrimenti deve essere MOLTO più efficace dei vecchi. E questa filosofia si sta sempre più affermando in tutto il Mondo, dopo il 15 Settembre del 2008. Quindi i Medici che oggi ragionano e operano come Vinacciano sono sia Omeopati  (o seguaci di terapie complementari) che Allopati. Quando si cura un malato bisogna cercare di aiutarlo, non dimostrare di essere in linea con le regole della buona sperimentazione.

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