Quelle difficili linee di demarcazione tra sessi

Antonio Crisafulli è medico, professore associato di Fisiologia Umana e specialista in Medicina dello Sport

Nonostante la pandemia in corso, grazie alle vaccinazioni e alle misure adottate per limitare la diffusione dell’infezione da SARS-CoV-2, negli ultimi mesi si è riusciti ad organizzare e a svolgere molte manifestazioni sportive internazionali con la presenza di migliaia di atleti, tra cui ricordiamo gli europei di calcio e le olimpiadi estive, invernali e le paralimpiadi. Lo sport è infatti una parte importante della nostra vita sociale e dei rapporti tra nazioni. Anche nel mondo dello sport, tuttavia, esistono tensioni e polemiche che spesso riflettono problematiche sociali frutto di ideologie o di convinzioni morali e religiose, oppure di semplici difficoltà inerenti alla classificazione dei partecipanti alle varie discipline sportive. Una tra queste è la questione della divisione tra sessi nelle competizioni fatta in nome dell’equità nei risultati. Anche il mondo dello sport sta infatti affrontando la sfida di come includere nelle manifestazioni sportive quegli atleti che non hanno un sesso ben definito.

A partire dal 1940 si sono succedute nel tempo diverse forme di regolamentazione su questo problema [1] e il regolamento attualmente in vigore è “binario”, poiché divide gli atleti in due categorie mutuamente esclusive sulla base del sesso: maschio oppure femmina. Mentre la distinzione tra i due sessi su base anatomica è abbastanza intuitiva, le cose si complicano parecchio quando sopraggiungono problematiche endocrinologiche o genetiche che possono portare alcuni individui ad avere livelli ormonali che si sovrappongono a quelli dell’altro sesso.

In questo articolo l’autore volutamente non tratterà il problema degli atleti transgender, cioè di quegli atleti che, pur appartenendo geneticamente e anatomicamente ad un sesso, non ritengono che questo sesso corrisponda alla loro identità; ossia c’è una discrepanza tra il sesso biologico e la percezione personale del proprio sesso. Questo tipo di problematiche, che hanno risvolti sociali e psicologici molto profondi, è difficilmente analizzabile con il metodo scientifico poiché riguardano più la sfera emozionale ed emotiva delle persone che non fenomeni biologici chiaramente e oggettivamente misurabili, per lo meno ad oggi. L’autore si limita a segnalare che, allo stato attuale, nonostante nessun atleta apertamente transgender abbia mai di fatto gareggiato alle Olimpiadi, la crescente visibilità della diversità di genere nella società sta creando seri problemi agli amministratori sportivi e ai legislatori al fine di poter creare regole che consentano di accogliere alle competizioni anche gli atleti che non si riconoscano nella distinzione binaria maschio/femmina del proprio sesso.

L’autore tratterà invece il fenomeno che più di frequente si presenta e che più di ogni altro crea polemiche: il problema di quelle persone identificabili fenotipicamente – cioè, dal loro aspetto morfologico esteriore – come femmine e che percepiscono sé stesse come femmine, le quali però mostrano elevati livelli di ormoni maschili (testosterone) nel sangue. Questa categoria pone infatti delle particolari problematiche relative alla lealtà sportiva delle competizioni poiché il testosterone è un ormone che influenza il trofismo delle masse muscolari e il livello di emoglobina nel sangue, due fattori che possono fare la differenza negli esiti di molte gare.

Il problema non è triviale o marginale, poiché molte condizioni mediche comuni possono portare a questo tipo di problematiche nel sesso femminile (policistosi ovarica, iperplasia surrenalica, sindromi adrenogenitali giusto per fare qualche esempio). Oppure, un individuo può nascere con un genotipo maschile – cioè, i suoi cromosomi sessuali sono XY – ma, per difetti genetici, avere una relativa insensibilità all’azione del testosterone a livello tissutale e questo difetto può determinare una ritenzione testicolare ed un mancato sviluppo degli organi sessuali e dei caratteri sessuali secondari. Tuttavia, i muscoli scheletrici possono risultare più simili a quelli di un maschio che di una femmina. In pratica, ci si trova di fronte ad una persona con caratteri esteriori femminili, ma maschio dal punto di vista genetico e ormonale. A tal proposito, è pertinente citare uno studio svolto nel 2011 in Sud Corea che ha rivelato che circa 7 femmine su 1.000 partecipanti al campionato del mondo di atletica erano XY, una prevalenza che è circa 140 volte superiore a quella della popolazione generale [2]. Questo dato è fortemente suggestivo per l’esistenza di un vantaggio intrinseco che questa condizione conferisce quando queste persone gareggiano tra le femmine. C’è poi il problema delle persone portatrici di alterazioni cromosomiche tali da non poter essere classificate con sicurezza come femmine o maschi dal punto di vista genetico. In questa categoria rientrano quelle persone portatrici di una serie di “eccezioni” alla classica regola che “una femmina è XX mentre un maschio è XY”. Per esempio, ci sono alcune condizioni che sfuggono alla classificazione binaria poiché hanno la presenza di tre cromosomi sessuali, di cui due sono femminili. L’individuo in questione sarà geneticamente XXY, ma potrà presentare un aspetto fenotipico simile a quello delle femmine.

Come già accennato, dal punto di vista sportivo, il problema legato a queste numerose e complesse condizioni riguarda in gran parte il fatto che queste persone hanno una ipersecrezione di testosterone, che influenza la capacità di avere buoni risultati nelle gare. Per cui analizziamo gli effetti del testosterone e affrontiamo il primo problema: che effetti ha il testosterone sul nostro organismo tali da incrementare la performance sportiva?

Iniziamo con il dire che è noto come questo ormone influenzi il trofismo delle masse muscolari, che sono infatti abbastanza diverse tra maschi e femmine. Questo effetto è ampiamente usato per fini fraudolenti di doping, poiché avvantaggia gli atleti negli sport dove la forza muscolare e la velocità sono determinanti per il risultato (pesistica, lanci, corse sui brevi tratti etc.). Passate ricerche che hanno coinvolto maschi con carenza di testosterone hanno dimostrato che la somministrazione di questo ormone incrementa la massa e la forza muscolare in queste persone [3,4]. Inoltre, il testosterone influenza anche la percentuale della cosiddetta “massa magra”, che molto sinteticamente rappresenta la quantità di tessuto muscolare del nostro organismo e che si contrappone alla “massa grassa”, che è invece il tessuto adiposo. Risulta intuitivo come il testosterone, incrementando il trofismo muscolare, aumenti anche la percentuale di massa magra rispetto a quella grassa. Anche questo fenomeno deve essere tenuto a mente quando si parla di gare sportive poiché gli individui con maggiore trofismo muscolare hanno anche una riduzione percentuale della massa grassa corporea. Ora, si è visto che nelle atlete con elevati livelli di testosterone, dopo periodi della durata di mesi di terapia soppressiva (un mix di antiandrogeni ed estrogeni) si verificava una diminuzione della forza muscolare e una diminuzione della massa magra a favore di quella grassa, tutti fenomeni che possono incidere negativamente sulla prestazione sportiva. Tuttavia, anche dopo 36 mesi di terapia, i valori rimanevano al di sopra dei valori osservati nelle donne con normali livelli di testosterone [4,5]. In pratica, è come se gli effetti della lunga esposizione a elevati livelli di testosterone non svaniscano in queste atlete, anche se questo lascia spazio al dubbio che non sia solo il testosterone a determinare l’ipertrofia muscolare e le modificazioni di composizione corporea che si osservano in questi casi. Insomma, potrebbero non essere solo gli ormoni a fare la differenza. A questo proposito, c’è da segnalare che mancano dati certi sul rapporto causa-effetto tra gli alti livelli di testosterone e l’incremento delle capacità fisiche di queste atlete; cioè, non esistono studi con campioni sufficientemente numerosi per poter affermare definitivamente che gli alti livelli di testosterone siano la sola e unica causa delle modificazioni muscolari e corporee di queste atlete e che queste siano il reale motivo del loro successo sportivo. È poi assolutamente degno di nota come, rispetto ai maschi, queste femmine con elevati livelli di testosterone abbiano livelli inferiori di forza muscolare e di massa magra. Per cui, se da un lato è verosimile che elevati livelli di testosterone creino un vantaggio a queste atlete rispetto alle altre donne, è indubbio che non raggiungano mai il livello di capacità fisica degli uomini [1,4].

Riassumendo, anche in assenza di prove definitive, è sicuramene lecito ritenere che gli alti livelli di testosterone influenzino positivamente la performance di queste atlete e che una riduzione di questi livelli possa, almeno parzialmente, riportare questi parametri muscolari e di composizione corporea verso valori più simili a quelli delle femmine endocrinologicamente “normali; non è invece possibile compararle ai maschi, che restano differenti dal punto di vista della capacità fisica, per cui una loro inclusione nelle gare maschili costituirebbe uno svantaggio oggettivo.

Per quanto riguarda invece gli effetti del testosterone sull’emoglobina le cose sembrano meno complicate. A questo proposito, bisogna considerare che avere alti livelli di emoglobina costituisce un vantaggio negli gli sport di resistenza. L’incremento dell’emoglobina causa infatti un aumento della capacità di trasporto di ossigeno dai polmoni ai tessuti periferici attraverso il sangue. Gli individui con maggiori livelli di emoglobina trasportano quindi più ossigeno ai tessuti in generale, ed ai muscoli in particolare. Questo può sicuramente avere effetti benefici nei cosiddetti sport di resistenza e di fondo (maratona, ciclismo su strada, scii di fondo…). Infatti, diverse sostanze dopanti vengono assunte a tale scopo per vincere fraudolentemente le competizioni. I valori tipici di emoglobina differiscono tra maschi e femmine, con valori normali compresi tra 13.1 e 17.9 g /dl per i maschi e 11.7–15.5 g/dl per le donne. Questa differenza “fisiologica” è in buona parte spiegabile appunto con i diversi livelli di testosterone tra i due sessi. Infatti, in atlete con elevati livelli di testosterone, è stato visto che dopo 3-4 mesi di terapia ormonale soppressiva i livelli di emoglobina ritornavano a valori simili a quelli delle femmine con normali livelli di testosterone [1,5]. Per cui, riportare i livelli di testosterone verso valori “femminili” riporta anche i livelli di emoglobina nei limiti ritenuti normali per le femmine.

Da quanto esposto si capisce come l’argomento non sia affatto semplice da risolvere dal punto di vista squisitamente fisiologico e/o medico. Bisogna dunque prendere atto che in alcuni casi – neanche tanto rari – non è possibile stabilire con precisione il sesso genetico o ormonale di una persona. Oltre a questi limiti oggettivi c’è poi da tenere presente l’aspetto psicologico che queste persone devono affrontare. Per fare un esempio, resta famoso l’episodio dell’atleta spagnola Maria Martínez-Patiño, che sebbene avesse un aspetto esteriore femminile, era cromosomicamente XY e soffriva di una insensibilità dei tessuti al testosterone. Quando il test cromosomico rivelò che era cromosomicamente un maschio venne squalificata e disse: “Sono rimasta sbalordita. Mi sentivo in colpa, come se dovessi incolpare me stessa per una questione genetica o medica.”

A seguito dei sempre più numerosi casi di sesso “incerto”, nel corso dei decenni, i regolamenti degli organi di governo dello sport si sono evoluti nel tentativo di garantire che una persona per partecipare come donna, debba poter essere classificata biologicamente come “donna”. Si è progressivamente passati da una semplice “ispezione” del corpo nudo, a cui molte atlete rifiutavano di sottoporsi, ad esami endocrinologici e cromosomici sempre più raffinati ed approfonditi [6]. L’attuale definizione di sesso biologico da parte della World Athletics per definire una persona come “femmina” è in gran parte basata sui livelli di testosterone, con diverse modifiche e tentativi che sono stati adottati nel tempo per stabilire dei “livelli soglia” accettabili al di sopra dei quali l’atleta viene squalificata dalle gare femminili. Allo stato attuale, viene richiesto che questi livelli siano, nel sangue, ≤5 nmol/L per essere idonei a partecipare a gare femminili [1]. Nel caso in cui questi livelli siano superati, l’atleta viene squalificata; tuttavia, la squalifica può essere revocata per le atlete che accettano di sottoporsi a trattamenti ormonali che abbassano i livelli di questo ormone, e questo pone degli evidenti problemi etici: si somministrano terapie farmacologiche ad una persona sana. Inoltre, alcuni ricercatori dubitano della validità dell’uso del testosterone per differenziare i maschi dalle femmine [3,6]. Per esempio, un’obiezione comune è che i livelli di testosterone tipici dei maschi possono mostrare significative sovrapposizioni rispetto a quelli delle femmine, con studi che dimostrano come circa il 17% di maschi abbiano livelli di testosterone al di sotto del range maschile di riferimento [6]. Un’altra grande obiezione è che, come già scritto, mancano prove dirette che colleghino alti livelli di testosterone nelle donne ad un chiaro vantaggio competitivo, e poi c’è il fatto che anche dopo terapia antiandrogena i parametri di trofismo e funzione muscolare di queste atlete rimangono elevati.

Una considerazione a parte riguarda il mondo dello sport, che è concepito per essere inclusivo. È quindi necessario affrontare queste tematiche con spirito critico e con la consapevolezza che c’è la necessità di avere ulteriori ricerche in questo campo. Mancano infatti prove basate sull’evidenza scientifica sulla reale presenza di un vantaggio delle atlete che presentano elevati livelli di testosterone rispetto a quelle considerate endocrinologicamente “normali”. A maggior ragione quando si propongono come soluzione terapie ormonali i cui effetti possono avere profondi impatti sulla salute fisica e anche mentale delle persone. Bisogna prendere atto che, ad oggi, non esiste una soluzione accettata e condivisa su questo problema.

C’è anche da puntualizzare come, per quanto i maschi in media ottengano migliori prestazioni nello sport rispetto alle femmine, nessuna ricerca empirica ha chiaramente identificato le ragioni specifiche di questa differenza, che sono verosimilmente molteplici e non riguardano solo l’assetto ormonale.

Concludendo, allo stato attuale non sempre è possibile utilizzare la distinzione binaria maschi/femmine sia dal punto di vista genetico che ormonale, per cui pare proprio che bisognerebbe ammettere che alcune persone non sono categorizzabili per sesso. Resta quindi il problema di come includere nel mondo dello sport queste persone.

Per approfondire

[1] Harper J, et al. How does hormone transition in transgender women change body composition, muscle strength and

haemoglobin? Systematic review with a focus on the implications for sport participation. Br J Sports Med 2021; 55: 865–872

[2] Bermon S, et al. Serum androgen levels in elite female athletes. J Clin Endocrinol Metab 2014 Nov;99(11):4328-35

[3] Storer TW, et al. Testosterone dose-dependently increases maximal voluntary strength and leg power, but does not affect fatigability or specific tension. J Clin Endocrinol Metab 2003;88(4):1478–85.

[3] Jones BA, et al. Sport and Transgender People: A Systematic Review of the Literature Relating to Sport Participation and competitive Sport Policies. Sports Med (2017) 47:701–716.

[4] Wiik A, et al. Muscle strength, size, and composition following 12 months of Gender-affirming treatment in transgender individuals. J Clin Endocrinol Metab 2020; 105: e805–13.

[5] Defreyne J, et al. Prospective evaluation of hematocrit in gender-affirming hormone treatment: results from European network for the investigation of gender incongruence. Andrology 2018; 6:446–54.

[6] https://www.nature.com/articles/d41586-021-00819-0?fbclid=IwAR2_nU6IiUgyJdae0qylO8b-8U-d873rO54Onn5frLOYsec6o3SVjkdALT0

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