I numeri delle morti improvvise dei giovani sportivi e la pandemia

Antonio Crisafulli è medico, professore associato di Fisiologia Umana e specialista in Medicina dello Sport

Oltre alle preoccupazioni legate ai decessi e alla pressione ospedaliera causata dal grande numero di malati gravi di COVID-19, una delle preoccupazioni che la pandemia da SARS-CoV-2 ha portato con sé è quella delle possibili sequele a lungo termine dell’infezione. È ormai nota la long COVID syndrome, una sindrome caratterizzata dalla persistenza dei sintomi di COVID-19 oltre i tre mesi dall’inizio della malattia. Questa condizione può alterare sostanzialmente la vita di milioni di persone in tutto il mondo, visto che è stata riportata un’incidenza di sintomi, tra i quali fatica cronica, difficoltà nel sonno, ridotta tolleranza allo sforzo etc. che può arrivare ad interessare anche il 50% di coloro i quali hanno avuto il COVID-19, per quanto una stima precisa dell’incidenza del fenomeno non sia ancora stata fatta [1]. Inoltre, nella long COVID syndrome è stata più volte segnalata la presenza di una serie di anomalie cardiovascolari, tra cui miocardite, infarto del miocardio, disfunzione del ventricolo destro, aritmie e anomalie degli endoteli vascolari [2, 3], i cui meccanismi fisiopatologici appaiono complessi e ancora solo parzialmente conosciuti.

Oltre alle preoccupazioni legate a questa sindrome, le cui conseguenze a medio-lungo termine sulla salute pubblica sono ancora da stabilire, ultimamente stanno avendo notevole risonanza mediatica e social i presunti casi di morte improvvisa di sportivi sani, intendendo per giovani sportivi i soggetti con meno di 35 anni. Questo tipo di evento ha un grande impatto sull’opinione pubblica poiché riguarda una categoria di persone che sono giovani, hanno uno stile di vita attivo e quindi vengono ritenute in salute e percepite come modello di vita sana da perseguire.

C’è poi da dire che in Italia è in vigore ormai da molti anni una legislazione particolarmente stringente ed unica al mondo sui controlli sanitari degli atleti che prevede che tutti gli sportivi vengano sottoposti a visita medica annuale per poter partecipare ad allenamenti e gare ufficiali, oltre che per iscriversi in qualsiasi palestra. Questa legislazione ha, tra gli altri compiti, quello di contrastare per l’appunto la morte improvvisa sul campo degli atleti e, per quanto manchino prove della sua efficacia in tal senso e nonostante non ci sia un consenso scientifico sulla reale utilità di sottoporre a screening medico “a tappeto” una popolazione di persone in cui l’incidenza di patologie è bassa rispetto alla popolazione generale [4-7], permette tuttavia di avere sotto controllo medico i milioni di praticanti attività sportive del nostro paese. Viste queste premesse, la preoccupazione dell’opinione pubblica riguardo alle morti improvvise di giovani sportivi appare giustificata.

Ma è “normale” che un giovane atleta muoia improvvisamente?

La domanda posta in questi termini è mal posta; la vera questione è: quale è la “probabilità” che un atleta possa morire improvvisamente.

In effetti, non è “normale” che un giovane atleta muoia improvvisamente; infatti, è un evento raro, tuttavia è possibile.

Ma definiamo meglio che cosa si intende per “morte improvvisa”. Con questo termine si intende la morte di una persona che avvenga repentinamente e la cui causa non sia ascrivibile ad una patologia già nota. In pratica, la morte – anche repentina – di un noto cardiopatico non può essere classificata come morte improvvisa; viceversa, la morte di un giovane ritenuto sano lo è.

Viste queste premesse, è arrivato il momento di domandarci: in generale, è possibile che un atleta ritenuto sano e sottoposto a controlli medici annuali possa morire improvvisamente senza che ci siano stati segni o sintomi premonitori di tale evento?

La risposta è purtroppo affermativa, e i casi di cronaca di morti improvvise avvenute prima della pandemia in giovani atleti – talvolta anche famosi – durante le gare o anche nel sonno sono lì a testimoniarlo. Esistono infatti una quantità considerevole di patologie silenti che possono dare come primo segno di sé proprio la morte improvvisa, e la maggior parte di esse ha come causa problematiche cardiovascolari. L’elenco di queste problematiche è abbastanza lungo e una loro trattazione sistematica esula dagli scopi divulgativi di questo articolo. Basti sapere che la maggior parte di queste patologie si sviluppano su una base ereditaria (per es. sindrome di Brugada, sindrome del QT lungo, cardiopatia ipertrofica, cardiopatia aritmogena, cardiopatia dilatativa etc.) e che la morte avviene nella maggior parte dei casi a causa di un’aritmia fatale, cioè una condizione in cui il normale ritmo cardiaco è alterato o anche assente. Solo raramente la causa è “l’infarto”, come spesso erroneamente riportato dai giornali. L’infarto del miocardio è infatti una condizione in cui si ha un’occlusione acuta di uno o più rami delle arterie coronarie, che sono le arterie che portano il sangue al cuore stesso. Questa condizione è appannaggio delle età più avanzate (soggetti con più di 40 anni) e molto raramente è la causa della morte improvvisa di un giovane atleta, cioè un atleta al di sotto dei 35 anni.

Ma la morte improvvisa di un giovane atleta sul campo è un fenomeno frequente? E quanti erano i casi di morte improvvisa di atleti prima della pandemia?

Iniziamo subito col dire che i numeri sono abbastanza rassicuranti: la letteratura internazionale riporta un’incidenza che varia da 0.5 a 3 casi ogni 100.000 praticanti per anno, senza grandi distinzioni tra i paesi che hanno istituito un minimo di sorveglianza per questi eventi [8-9]. In pratica, se per ipotesi in Italia ci fossero 10 milioni di giovani praticanti attività sportiva, noi ci dovremmo aspettare un numero di casi di morte improvvisa in un range di 50-300 all’anno. C’è tuttavia da sottolineare come manchino statistiche ufficiali di tali eventi che, vista anche la loro rarità, restano spesso confinati all’aneddotica o ai titoli dei giornali.

A questo punto analizziamo la questione centrale del nostro articolo: l’infezione da SARS-CoV-2 e le vaccinazioni hanno significativamente incrementato questi casi di morte improvvisa?

A questo proposito, bisognerebbe subito dire che, più che le vaccinazioni, sarebbe più logico preoccuparsi delle infezioni da SARS-CoV-2. Infatti, sia le forme asintomatiche che il COVID-19 possono portare significative sofferenze multiorgano, con conseguenti complicanze cliniche che possono colpire più sistemi corporei, tra cui anche quello cardiovascolare, con associate uno spettro di complicanze che vanno dalle aritmie, alla miocardite e alla pericardite, tutte situazioni che sono POTENZIALMENTE in grado di condurre ad esiti fatali sia i non atleti, ma anche gli atleti [10, 11].

Infatti, diversi studi di imaging a risonanza magnetica hanno trovato lesioni compatibili con miocarditi e anche esiti di lesioni cicatriziali da COVID-19 in percentuali notevoli in giovani atleti che avevano passato la malattia in forma sintomatica, ma anche asintomatica [12-16]. A fronte di questi dati preoccupanti di imaging, c’è da notare come l’occorrenza di aritmie indotte da miocardite non è ancora noto, sebbene il COVID-19 abbia contribuito ad un aumento significativo di ricoveri e di arresti cardiaci. È tuttavia rassicurante come i dati ad oggi non indicano un aumento del rischio di arresto cardiaco improvviso o aritmie in pazienti sani con COVID-19. C’è inoltre da notare come, a fronte di questi dati che possono apparire preoccupanti, nessuno ad oggi ha riportato incrementi significativi di morte improvvisa in atleti dopo il COVID-19. In pratica, nonostante l’alta incidenza di miocarditi, pericarditi e altre sindromi infiammatorie in giovani atleti dopo il COVID-19, ad oggi non sembra che ci sia stato un aumento del numero di morti improvvise sul campo.

Per quanto riguarda invece le conseguenze dei vaccini, la possibilità che essi causino miocarditi e pericarditi è reale, per quanto l’incidenza riportata per questi eventi sia bassa e soprattutto molto inferiore (circa 6 volte) all’incidenza di miocarditi e pericarditi da COVID-19, con esiti nella maggior parte dei casi benigni e con risoluzioni rapide della sintomatologia [17-20]. La gravità e la persistenza dei sintomi è sempre stata riportata come maggiore nei casi di COVID-19 rispetto alle infiammazioni cardiache indotte dalle vaccinazioni.

In sintesi: il vaccino può sicuramente causare miocarditi e pericarditi, ma con una frequenza minore e con esiti decisamente più benigni rispetto all’infezione da SARS-CoV-2.

Nonostante sia l’infezione da SARS-CoV-2 sia i vaccini siano in grado di causare infiammazioni cardiache, c’è tuttavia da prendere atto come, ad oggi, nessuna società scientifica, né nessuna federazione sportiva o ente sanitario abbiano riportato o anche solo ipotizzato un aumento dei casi di morte improvvisa nei giovani atleti. Vista la bassa incidenza di questo fenomeno in epoca pre-pandemia (ricordiamolo: 0.5-3 casi ogni 100.00 praticanti/anno), in teoria sarebbe dovuto risultare facile evidenziare incrementi significativi di questo tragici eventi. Giusto per fare un esempio numerico: se solo il COVID-19 e/o i suoi vaccini avessero causato una morte improvvisa ogni 10.000 atleti vaccinati, ci saremmo dovuti aspettare che i casi di morte improvvisa diventassero almeno 10 ogni 100.000 praticanti/anno, cioè l’incidenza sarebbe dovuta crescere in un range di circa 3,3-20 volte rispetto a quella considerata “normale”, un fenomeno questo che non sarebbe dovuto sfuggire alle autorità sanitarie e che avrebbe sicuramente attirato l’attenzione degli epidemiologi e delle federazioni sportive nazionali ed internazionali.

Concludendo, ad oggi non esiste nessuna prova che né il COVID-19 né tantomeno i vaccini abbiano significativamente incrementato i casi di morte improvvisa di giovani atleti, che erano e rimangono fenomeni rari e, spesso, difficilmente prevedibili. È tuttavia doveroso auspicare che, nei prossimi anni, venga messa in atto una attenta sorveglianza degli sportivi per cogliere anche lievi variazioni dell’incidenza di morti improvvise in questa categoria di soggetti.

Per approfondire

[1] Prevalence of post-acute COVID-19 syndrome symptoms at different follow-up periods: a systematic review and meta-analysis. Alkodaymi MS, Omrani OA, Fawzy NA, Shaar BA, Almamlouk R, Riaz M, Obeidat M, Obeidat Y, Gerberi D, Taha RM, Kashour Z, Kashour T, Berbari EF, Alkattan K, Tleyjeh IM. Clin Microbiol Infect. 2022 Feb 3;28(5):657-66.

[2] Long COVID: post-acute sequelae of COVID-19 with a cardiovascular focus. Raman B, Bluemke DA, Lüscher TF, Neubauer S. Eur Heart J. 2022 Mar 14;43(11):1157-1172

[3] Six-Month Longitudinal Tracking of Arterial Stiffness and Blood Pressure in Young Adults Following SARS-CoV-2 Infection. Rachel E. Szeghy, Nina L. Stute, Valesha M. Province, Marc A. Augenreich, Jonathon L. Stickford. J Appl Physiol (in stampa).

[4] Pre-participation cardiovascular evaluation for athletic participants to prevent sudden death: Position paper from the EHRA and the EACPR, branches of the ESC. Endorsed by APHRS, HRS, and SOLAECE. Mont L. et al. Europace, (2017) 19, 139–163.

[5] ECG screening in master athletes: ‘Medical science has made such tremendous progress that there is hardly a healthy human left.’ Braillon A. Eur J Prev Cardiol 2020 May 6;2047487320922634

[6] Pre-participation screening of asymptomatic athletes. “Don’t do stupid stuff”.  Mostered A. Neth Heart J (2018) 26:123–126.

[7] Risk of sports: do we need a pre-participation screening for competitive and leisure athletes? D. Corrado, C. Schmied, C. Basso, et al., Eur. Heart J. 32 (2011) 934–944.

[8] Sudden death in athletes. Corrado D, Zorzi A. International Journal of Cardiology 237 (2017) 67–70.

[9] Trends in sudden cardiovascular death in young competitive athletes after implementation of a pre-participation screening program. D. Corrado, C. Basso, A. Pavei, P. Michieli, M. Schiavon, G. Thiene, JAMA 296 (2006) 1593–1601.

[10] COVID-19, the heart and returning to physical exercise. Kennedy FM, Sharma S. Occup Med (Lond) 2020; 70: 467–469.

[11] The Stanford Hall consensus statement for post-COVID-19 rehabilitation. Barker-Davies RM, O’Sullivan O, Senaratne KPP et al. Br J Sports Med 2020; 54: 949–959.

[12] Cardiovascular magnetic resonance findings in competitive athletes recovering from COVID-19 infection. Rajpal S, Tong MS, Borchers J et al. JAMA Cardiol 2021; 6: 116–118.

[13] Cardiorespiratory considerations for return-to-play in elite athletes after COVID-19 infection: a practical guide for sport and exercise medicine physicians. Wilson MG, Hull JH, Rogers J et al. Br J Sports Med 2020; 54: 1157–1161.

[14] COVID-19 myocardial pathology evaluation in athletes with cardiac magnetic resonance (COMPETE CMR). Clark DE, Parikh A, Dendy JM, Diamond AB, George-Durrett K, Fish FA, Slaughter JC, Fitch W, Hughes SG, Soslow JH. Circulation. 2021 Feb 9;143(6):609–12.

[15] High prevalence of pericardial involvement in college student athletes recovering from COVID-19. Brito D, Meester S, Yanamala N, Patel HB, Balcik BJ, Casaclang-Verzosa G, Seetharam K, Riveros D, Beto RJ, Balla S, Monseau AJ. Cardiovascular Imaging. 2021;14(3):541–55.

[16] Cardiovascular complications and outcomes among athletes with COVID‑19 disease: a systematic review. Bandar Alosaimi, Isamme Al Fayyad, Salman Alshuaibi, Ghazwaa Almutairi, Nawaf Alshaebi, Abdulaziz Alayyaf, Wael Alturaiki and Muhammad Azam Shah. BMC Sports Science, Medicine and Rehabilitation (2022) 14:74.

[17] Myocarditis and Cardiac Complications Associated With COVID-19 and mRNA Vaccination: A Pragmatic Narrative Review to Guide Clinical Practice. Holland DJ, Blazak PL, Martin J, Broom J, Poulter RS, Stanton T. Heart Lung Circ. 2022 Apr 6:S1443-9506(22)00105-6.

[18] Risks of myocarditis, pericarditis, and cardiac arrhythmias associated with COVID-19 vaccination or SARS-CoV-2 infection. Patone M. et al. Nature Medicine volume 28, pages410–422 (2022)

[19] Association of Myocarditis With BNT162b2 Messenger RNA COVID-19 Vaccine in a Case Series of Children. Dionne A. et al. JAMA Cardiol. 2021;6(12):1446-1450.

[20] Myocarditis following COVID-19 vaccination in adolescents and adults: a cumulative experience of 2021.

Ilonze OJ, Guglin ME. Heart Fail Rev. 2022 Apr 22:1-11.

Immagine in evidenza: Un esempio di tracciato elettrocardiografico che mostra una fibrillazione ventricolare non sostenuta. Foto di: G.steph.rocket, CC BY-SA 3.0 <https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0>, via Wikimedia Commons