Convivere con l’incertezza

Articolo di Harriet Hall. L’autrice, medico americano, è nota anche come “The SkepDoc” ed è membro del CSI, la principale organizzazione scettica degli Stati Uniti. È redattrice del blog Science-Based Medicine. Il suo sito è www.skepdoc.info. Questo articolo è uscito in versione originale sul sito della rivista Skeptical Inquirer il 18 agosto 2021. La traduzione è di Fara Di Maio. 

L’incertezza è scomoda. È naturale volere la certezza. È più comodo essere certi ed essere in errore che essere incerti. Come chiunque altro, vorrei sentirmi a mio agio, ma penso che la verità sia importante. Preferisco essere incerta che avere torto; e voi? Come disse Voltaire: “L’incertezza è una posizione scomoda. Ma la certezza è un assurdo”.

La fede offre certezza ma non verità. Il grado di certezza non ha nulla a che fare con quanto si abbia ragione. Ma se le false credenze delle persone le rendono felici, dovremmo scoraggiarle? Io credo di sì. La felicità è importante, ma la verità è probabilmente ancora più importante. E le persone che accettano una falsa credenza è probabile che ne accettino altre. La capacità di pensiero critico non viene naturale, ma può essere appresa. Gli scettici hanno fiducia nelle loro capacità di pensiero critico duramente guadagnate; cercano prove e diffidano delle credenze non supportate.

La scienza può essere molto certa e precisa. Ci dice esattamente quando aspettarci la prossima eclissi solare totale e quando tornerà la cometa di Halley. Prevede esattamente quanto di quale composto risulterà da una reazione chimica quando due sostanze vengono mescolate. Calcola l’emivita degli elementi radioattivi e può prevedere con precisione la percentuale di atomi di radio che saranno decaduti in piombo-206 in un dato periodo di tempo. Ci ha permesso di far atterrare gli esseri umani sulla Luna (e di riportarli indietro!).

Siamo giunti a fidarci della scienza e a pensarla come una guida affidabile alla verità. È facile dimenticare che la scienza si è sbagliata molte volte. Ricordate gli esperimenti sulla fusione fredda e i molti esperimenti che sembravano dimostrare la realtà di inesistenti raggi N? Una volta la scienza sosteneva il flogisto e l’etere. La scienza può commettere errori, ma ha meccanismi di autocorrezione incorporati. Potrebbe volerci molto tempo, ma poi gli errori verranno corretti e la verità alla fine trionferà. La scienza non è perfetta, ma è lo strumento migliore che abbiamo per comprendere la realtà.

Tendiamo a pensare alla medicina come a una scienza, ma non è una scienza come l’astronomia o la fisica. Una buona medicina si basa sulla scienza, ma è una scienza applicata. Le cure sono fondate sull’evidenza, ma questo significa che i consigli medici cambiano se arrivano prove migliori. Alcune persone vedono il fatto che la medicina continui a cambiare idea come un motivo per non fidarsi dei consigli medici. Ma questo non è un difetto, è una forza. Mostra che la medicina è sensibile alla realtà.

L’incertezza è onnipresente in medicina. La memoria è inaffidabile. I rapporti dei pazienti sui sintomi possono non essere accurati. Gli esami fisici possono non vedere delle cose e l’anatomia è variabile. Per esempio, nel situs inversus, gli organi sono sul lato “sbagliato” del corpo. I test di laboratorio sono soggetti a molti tipi di errore, dalla mancata calibrazione degli strumenti a semplici errori d’ufficio. E i valori di laboratorio normali sono una finzione basata sul testare un sacco di persone e chiamare “normale” il 95 per cento medio della curva a campana.

Gli studi di imaging possono essere inaffidabili; ricordate la risonanza magnetica che sembrava mostrare cosa pensava un salmone morto? Anche i test genetici possono essere sbagliati; per esempio, i geni di un uomo con gli occhi blu indicavano che avrebbe dovuto avere gli occhi marroni. Le diagnosi definitive di alcune malattie possono dover aspettare l’autopsia. Un antibiotico che è “certo” possa curare un’infezione potrebbe non funzionare per un individuo se scatena una reazione allergica o idiosincratica.

Le previsioni della scienza possono essere molto accurate, ma che dire dei pazienti con una malattia terminale che chiedono al medico quanto tempo hanno da vivere? Le testimonianze per le medicine alternative spesso iniziano con “Il medico ha detto che mi restavano solo sei mesi di vita, e sono ancora vivo tre anni dopo grazie a X” (dove X è un qualche rimedio fasullo a caso).

Le previsioni dei medici sono spesso sbagliate, e i pazienti possono ricordare male o sentire ciò che si aspettavano di sentire piuttosto che ciò che il medico ha effettivamente detto. I medici che dicono “sei mesi” non possono davvero sapere se la loro affermazione sia accurata. Nel migliore dei casi, è solo un’ipotesi basata sulla sopravvivenza registrata di pazienti simili con la stessa malattia. Una sopravvivenza mediana di sei mesi non significa che tutti cadranno improvvisamente stecchiti dopo sei mesi. Significa che alcuni individui moriranno prima dei sei mesi e alcuni non moriranno fino a dopo i sei mesi, a volte molto dopo. E forse mai: remissioni spontanee si sono verificate anche nelle malattie più mortali. Le remissioni spontanee non sono comprese e non possono essere previste.

Una delle mie diagnosi preferite è IBTHOOM (It Beats the Hell Out of Me¹). Se i medici sono onesti, ammetteranno che non possono spiegare tutto. Spesso ho dovuto dire ai pazienti che non sapevo cosa ci fosse di sbagliato in loro. Sapevo solo ciò che non era sbagliato in loro perché i test avevano escluso quelle diagnosi.

Non sarebbe ragionevole fare tutti gli esami che un laboratorio possa offrire o fare chirurgia esplorativa o biopsie cerebrali senza avere idea di cosa stiamo cercando. Ho cercato di convincere i miei pazienti che altri test a un certo punto sarebbero inutili o addirittura controproducenti.

Una caccia alla cieca potrebbe portare solo a risultati falsi positivi casuali e finire per fare più male che bene. Li rassicuravo che, se fossero peggiorati, avremmo potuto fare dei test diretti come indicato per i loro nuovi sintomi. Nel frattempo, potevamo concentrarci sul trovare modi per aiutarli ad affrontare la loro situazione attuale. Per la maggior parte i pazienti erano felici di accettare che l’attesa vigile fosse l’opzione migliore ed erano aperti agli sforzi volti a mitigare la situazione. Nota: sono andata in pensione prima che la medicina alternativa diventasse popolare, quindi i miei pazienti non avevano questa tentazione.

La fantasia può essere molto seducente, ma alla fine è la realtà che conta. Potete immaginare che il vostro gatto sia una sedia, ma se provate a sedervici sopra, la realtà interverrà. Il risultato sarà una gattastrofe². Il vostro amico peloso potrebbe essere schiacciato e ucciso o gravemente ferito. Oppure il gatto potrebbe ululare, sibilare, mordere o graffiare – oppure scappare.

L’incertezza non è una caratteristica solo della medicina. È ovunque. Secondo un vecchio detto, nulla è certo tranne la morte e le tasse. Ma forse anche quelle sono incerte. Ci sono persone che negano l’esistenza della morte; pensano che ci sia solo una transizione verso qualcos’altro. E c’è chi è convinto di non avere alcun obbligo legale di pagare le tasse.

I medici affrontano regolarmente l’incertezza. Devono costantemente prendere decisioni basate su informazioni inadeguate. Devono prescrivere un antibiotico prima che le colture abbiano identificato il patogeno. Potrebbero sbagliarsi, ma devono fare qualcosa. Non fare nulla non è un’opzione; senza trattamento, il paziente morirà. Quando si verifica un’emorragia inaspettata durante un intervento chirurgico, il chirurgo deve agire rapidamente. Se “fa l’Amleto” e si ferma troppo a pensarci, il paziente si dissanguerà e morirà.

I medici devono fare congetture basate su molti fattori. Devono considerare quali malattie sono prevalenti nella loro comunità, se il paziente è affidabile nel riferire la propria storia o se ha l’abitudine di valutare istericamente il suo dolore a quindici su una scala di dieci. I medici devono giudicare le probabilità e decidere se i risultati dei test dovrebbero far cambiare loro idea.

La probabilità post-test della diagnosi è maggiore della probabilità pre-test? Ci sono almeno abbastanza informazioni affidabili su cui basare le stime di probabilità? I medici devono costantemente fare congetture informate basate sulle migliori prove attualmente disponibili, che troppo spesso sono inaffidabili o insufficienti.

Richard Feynman³ l’ha saputo definire bene: “Posso vivere con il dubbio, l’incertezza e il non sapere. Ho risposte approssimative e possibili convinzioni e diversi gradi di certezza su cose diverse. … Non mi spaventa”.

Non dobbiamo essere spaventati dall’incertezza. È ineluttabile. Dobbiamo imparare a conviverci, specialmente in medicina.

Mark Crislip⁴ ha detto che le tre parole più pericolose in medicina sono “nella mia esperienza”. Penso che le tre parole in medicina che sono le più certe ma le più difficili da dire sono “non lo so”.

Come ha notato Feynman, ci sono gradi nella certezza. I medici non sono filosofi o scienziati arroccati in una torre d’avorio. Devono agire. Si occupano di applicazioni pratiche della scienza e cercano di scegliere le opzioni meno incerte. Le loro ipotesi plausibili possono essere molto accurate. Hanno sviluppato vaccini COVID-19 sicuri ed efficaci in tempo record. Hanno cambiato l’HIV/AIDS da una condanna a morte a una malattia cronica che è curabile e non riduce significativamente l’aspettativa di vita. Trattano efficacemente il diabete con la dieta, i farmaci e l’insulina per ridurre il numero di morti e di complicazioni. Non possono spiegare tutto o trattare tutto efficacemente, ma salvano vite.

La vera medicina può essere piena di incertezze, ma se è fondata sulla realtà. Funziona. Guardate le differenze tra la medicina basata sulla realtà e l’altro tipo. L’altro tipo (potremmo chiamarla medicina basata sulle credenze) non ammette mai alcuna incertezza. Si occupa di certezze fasulle. Non sentirete mai un praticante della cosiddetta medicina alternativa esprimere incertezza o dubbio. I chiropratici sono certi che i loro pazienti hanno delle sublussazioni. Ignorano allegramente il fatto che chiropratici diversi trovano le sublussazioni in posti diversi. E altrettanto allegramente ignorano lo studio del 2009 dei chiropratici stessi che ha concluso che non ci sono prove a sostegno del costrutto di sublussazione e che la sublussazione non ha una valida applicabilità clinica.

Gli omeopati sono certi che l’acqua dei loro rimedi diluiti possa avere memoria di un ingrediente originale che non c’è più, e sono certi che l’omeopatia funzioni. Se non funziona, trovano una scusa per incolpare il paziente (per non aver seguito precisamente le indicazioni o per aver fatto qualcosa che presumibilmente ha interferito con il suo funzionamento).

Gli agopuntori sono certi di poter localizzare accuratamente i meridiani e gli agopunti nonostante l’evidenza del contrario, e credono veramente che infilare aghi in quei punti in qualche modo allevia magicamente i sintomi e migliora la salute.

Gli infermieri che praticano il tocco terapeutico sono certi di manipolare il campo energetico umano nonostante sia provato che non possono rilevare quel campo immaginario quando la loro vista sul paziente è ostruita. Tutti questi operatori non si rendono conto che i loro pazienti potrebbero rispondere semplicemente alle attenzioni, al rilassamento e alla fiducia che il curante ha in sé stesso – e potrebbero sperimentare una risposta placebo.

Tutti noi bramiamo la certezza. Forse è per questo che così tante persone sono inclini ad ascoltare i ciarlatani baldanzosi che affermano di conoscere l’unica reale causa di tutte le malattie piuttosto che i veri medici che sono abbastanza onesti da dire che non sanno cosa c’è che non va. L’incertezza è un fatto della vita, e dobbiamo imparare ad accettarla e ad affrontarla in modo appropriato.

Note