Come funzionano i pregiudizi nel mondo della ricerca sulla “medicina alternativa”?

Un confronto tra le conclusioni cui giunge nei suoi articoli un ricercatore sull’agopuntura durante due diversi periodi di dieci anni, il primo scrupolosamente supervisionato ed il secondo no, dimostra come le considerazioni positive siano apparse unicamente nel secondo periodo. Questo fenomeno sembra essere frequente nel campo della ricerca SCAM [1]. Di questo ci parla l’autore di questo articolo, lo scettico Edzard Ernst, professore emerito all’Università di Exeter ed autore del recente lavoro Don’t Believe What You Think: Arguments for and against SCAM. L’originale è apparso nel n. 3 del vol. 45 di maggio-giugno 2021 dello Skeptical Inquirer. La traduzione è di Federica Ongaro.

Il dottor Adrian White è stato mio collaboratore presso il dipartimento di medicina complementare dell’Università di Exeter più o meno dal 1994 al 2005. Divenne un collega fidato e, alla fine, il vicecapo del mio dipartimento. Tuttavia, quando scoprii di aver mal riposto la mia fiducia, non prolungai il suo contratto di lavoro (per i dettagli, si veda il mio memoriale) [2]. Successivamente, White ottenne una posizione da ricercatore senior presso il dipartimento di medicina generale, dove continuò le sue ricerche sull’agopuntura per altri dieci anni.

White, in fondo, è sempre stato un agopunturista. Prima d’allora, infatti, non avevo mai incontrato nessuno così profondamente convinto del valore di questa terapia.

Quando si unì al mio team, White era inesperto dal punto di vista scientifico ed abbiamo trascorso molti mesi cercando di istruirlo sul metodo scientifico e su come ragionare da scienziato. Inizialmente, trovò molto difficile essere critico nei confronti dell’agopuntura ma, successivamente, ho ritenuto che questo problema fosse sotto controllo. Inoltre, la maggior parte della sua attività di ricerca nel mio dipartimento è stata guidata e supervisionata da me. Ho fatto in modo di assicurarmi che tutti i nostri studi testassero, piuttosto che promuovessero, la cosiddetta medicina alternativa (SCAM) e che i nostri articoli di review fossero delle valutazioni critiche delle evidenze fino ad allora pubblicate. Quando ha lasciato il mio gruppo, White era quindi in grado di lavorare per lo più senza supervisione.

Esistono allora due periodi, separati e ben documentati, di un ricercatore a favore dell’agopuntura: dieci anni guidati da me e dai membri del mio team e dieci anni in gran parte non supervisionati. La presente analisi ha lo scopo di confrontare questi due periodi.

Metodi

Ho cercato su Medline le pubblicazioni di White sull’agopuntura ed ho selezionato gli articoli che riportavano nuove evidenze concrete. In particolare, mi sono focalizzato sulle loro conclusioni e, una volta estrapolate e datate, le ho classificate nel seguente modo:

• P = giudizio positivo dal punto di vista di un sostenitore dell’agopuntura,
• N = giudizio negativo dal punto di vista di un sostenitore dell’agopuntura,
• P/N = giudizio né esplicitamente positivo né negativo.

Infine, dato che alcune volte non ero del tutto sicuro delle mie valutazioni, per rendere questa mia analisi trasparente ho citato testualmente le conclusioni dei vari articoli di White e fornito i collegamenti ai documenti originali [3]. In questo modo, se interessato, chiunque può verificare i miei commenti.

Risultati

La ricerca su Medline ha identificato centoventi articoli sull’agopuntura aventi come autore Adrian White e, di questi, cinquantadue soddisfacevano il requisito di riportare nuove prove concrete. Erano per lo più studi clinici ed analisi sistematiche, distribuite quasi equamente nei due succitati periodi di dieci anni. Nello specifico, i primi ventisette articoli della lista [3] sono stati pubblicati dopo che White ha lasciato il mio dipartimento mentre gli altri venticinque [3] sono relativi al periodo in cui lavorava con me.

Considerando che non ci si aspetterebbe di leggere conclusioni per lo più positive in un articolo imparziale sull’agopuntura, la mia analisi ha portato a risultati degni di nota, riportati di seguito.

Dopo aver lasciato il mio dipartimento:

• 0 volte N
• 5 volte N/P
• 22 volte P

Mentre White lavorava con me:

• 17 volte N
• 7 volte N/P
• 0 volte P

Da queste cifre si calcola facilmente, per entrambi i periodi, il rapporto tra conclusioni negative/conclusioni positive. Nel primo periodo tale rapporto vale zero, nel secondo vale infinito.

La distribuzione temporale dei due tipi di conclusioni, positive e negative, cui giunge White nelle sue pubblicazioni è illustrata nella Figura 1 qui sotto e, a titolo di esempio, sei di esse sono menzionate nella tabella che trovate descritta in dettaglio in fondo all’articolo, subito dopo la Figura 1. Infine, per il lettore interessato, l’elenco completo delle cinquantadue conclusioni di White si trova sul mio blog all’indirizzo riportato in bibliografia [3].

Discussione

Quello di White potrebbe essere un caso singolare in quanto ci permette di analizzare quale sia stato l’andamento delle considerazioni non imparziali nell’arco di due decenni. Questo esempio, in particolare, dimostra come un fervente sostenitore dell’agopuntura sia riuscito, sotto stretta supervisione, ad apprendere la metodologia scientifica che gli ha permesso, per oltre un decennio, di pubblicare numerosi articoli basati sull’evidenza e che, nonostante le sue convinzioni, mettevano in dubbio il valore dell’agopuntura. Quando poi, una volta lasciato il mio dipartimento, White ebbe la possibilità di lavorare senza supervisione ed abbandonare, come sembrerebbe, il metodo basato sul pensiero critico, pubblicò articoli contenenti valutazioni prevalentemente positive.

Un tale sorprendente contrasto necessita una spiegazione. In primo luogo, potrebbe significare che White, sotto la mia supervisione, ha pubblicato dei dati oggettivi ed attendibili mentre, durante il secondo periodo in cui lavorava senza alcun controllo, il suo essere a favore dell’agopuntura ha avuto la meglio su di lui. Secondo questa prima spiegazione, la sua inclinazione ideologica è stata talmente forte e persistente da riaffiorare non appena divenuta incontrollata.

Esiste tuttavia una seconda possibile spiegazione secondo la quale White, mentre lavorava con me, non ha osato esprimere le sue reali convinzioni. Lo ha potuto fare, scrivendo articoli contenenti considerazioni di parte, solo quando è diventato un ricercatore indipendente.

Per capire quale delle due spiegazioni è corretta, dobbiamo stabilire se, in generale, l’agopuntura sia efficace o meno. Quelli che pensano lo sia propenderebbero, probabilmente, per la seconda motivazione mentre chi ritiene sia inefficace preferirebbe la prima ipotesi. Tuttavia, nel decidere chi ha ragione ci si presenta un dilemma, dato che molti articoli sull’agopuntura ne riportano l’efficacia in un vasto numero di casi [4] ma, allo stesso tempo, numerosi lavori indicano il contrario [5] . Solitamente, il primo tipo di pubblicazione è scritto da ricercatori che, come White, potrebbero essere criticati dagli scettici per le loro convinzioni a favore dell’agopuntura. Al contrario, il secondo tipo di articolo è spesso realizzato da scettici, probabilmente messi in discussione dagli agopunturisti per non aver compreso appieno l’argomento.

La soluzione al problema può essere quella di affidarsi agli articoli di review della Cochrane Collaboration che, includendo agopuntori tra gli autori, sono accuratamente progettati per ridurre al minimo le valutazioni di parte tanto che, generalmente, sono considerati le prove disponibili più affidabili. Nel giugno 2020, c’erano cinquantadue articoli di review della Cochrane sull’agopuntura e solamente in due di essi, basati su numerosi studi originali di alta qualità [6], si è giunti ad una conclusione positiva circa l’efficacia di questa terapia.

Ecco allora che, tra le due succitate spiegazioni, la prima diventa la più probabile. Di conseguenza, possiamo affermare che le conclusioni cui giunge White negli articoli relativi alla seconda parte della sua carriera sono effettivamente prive di input critici e, quindi, delle false conclusioni positive. A prova di questo c’è poi il fatto che White, in diversi articoli [7], sembra voler trasformare in conclusione positiva un risultato essenzialmente negativo come quando, mentre lavorava con me, condusse uno studio clinico sui possibili benefici dell’agopuntura nello smettere di fumare [8]. Nonostante la ricerca avesse dato un responso negativo, White ne pubblicò in seguito un articolo di review contenente una valutazione positiva, apparentemente diffidando dai propri risultati semplicemente perché non avevano dimostrato quanto sperato. Infine, si noti che la seconda delle due spiegazioni supporrebbe un mio forte pregiudizio nei confronti dell’agopuntura ma non è questo il caso dato che, in letteratura, si possono facilmente trovare vari miei articoli di review in cui, se indicato dalla totalità dei migliori lavori analizzati, l’agopuntura viene supportata [9],[10],[11].

Questa analisi, naturalmente, è il frutto dello studio di un solo caso ed i suoi risultati non sono quindi generalizzabili. Tuttavia, in base alla mia venticinquennale esperienza personale nel settore della ricerca SCAM, posso dire che il fenomeno descritto non è affatto un’eccezione. Sul mio blog [12], infatti, pubblico regolarmente un crescente elenco di ricercatori SCAM che sono riusciti nella straordinaria impresa di non pubblicare mai articoli con conclusioni negative sul loro specifico ramo di studio. In questa lista, che ho battezzato The Alternative Medicine Hall of Fame, a gennaio 2021 figurano solo diciassette nomi, ma è prevedibile che tale numero possa crescere ulteriormente in modo costante. Nel campo della ricerca SCAM, i conflitti di interesse di tipo ideologico sembrano quindi avere un’influenza più forte di quella di tipo finanziario ed è bene sottolineare questo aspetto, data la dominanza di preconcetti ideologici nel settore.

Inoltre, se gli articoli sulla medicina alternativa provengono da fonti inaffidabili, i consumatori lo devono sapere e, allo stesso modo, i finanziatori di tali ricerche farebbero bene a smettere di sostenere gli studiosi inclini a generare dei falsi risultati positivi.

In ultima analisi, si può affermare che l’attività di ricerca SCAM fatta da quei ricercatori che irrimediabilmente non hanno una visione imparziale, è ancor peggio dell’assenza di ricerche nel settore.

Sei esempi di conclusioni tratte dagli articoli di Adrian White

1. Le prove disponibili suggeriscono che aggiungere l’agopuntura al trattamento sintomatico degli attacchi riduce la frequenza delle cefalee. Contrariamente ai risultati precedenti, le evidenze più aggiornate suggeriscono inoltre, anche se piccolo, un effetto benefico sui falsi sintomi. Tali studi fanno poi concludere che il trattamento con l’agopuntura potrebbe essere efficace almeno quanto quello effettuato con i farmaci di profilassi. Per i pazienti disposti a sottoporsi a questa pratica, l’agopuntura può quindi essere considerata una valida opzione. Così come per le altre terapie contro l’emicrania, mancano degli studi a lungo termine, di durata superiore ad un anno. (2016) P
2. Il 70% dei pazienti idonei si è volontariamente offerto di partecipare. Tutti i partecipanti avevano MTrP clinicamente identificati (MTrP: acronimo per Myofascial Trigger Points relativi alla sindrome del dolore miofasciale, caratterizzata da dolore cronico ed infiammazione muscolare profonda specifica di una regione del corpo. L’area muscolare coinvolta presenta rigidità, spasmi e debolezza. Interessa la fascia di tessuto connettivo che ricopre un singolo muscolo o di più gruppi muscolari in punti definiti che sono detti trigger points – NdR) e si è raggiunta una percentuale di completamento del 100% per i dati di autovalutazione registrati. Non sono stati segnalati eventi avversi gravi a seguito di entrambi i tipi di intervento. Il tasso di abbandono alla fine del trattamento è stato del 17%. Uno studio di fase tre è sia fattibile che clinicamente rilevante. Tale studio è attualmente in fase di progettazione. (2010) P
3. In una clinica di assistenza terziaria, ad alcuni pazienti affetti da fibromialgia che non hanno risposto ad altri trattamenti, l’agopuntura sembra offrire un miglioramento sintomatico. Considerata la sua sicurezza, appare giustificata un’ulteriore attività di ricerca sull’agopuntura per questo tipo di pazienti. (2007) P
4. I benefici dell’agopuntura non sono superiori ai trattamenti effettuati con un placebo per il recupero delle funzionalità quotidiane e della qualità della vita a seguito di un ictus, sebbene possa esserci un effetto limitato sulla funzionalità delle gambe nei pazienti più gravemente colpiti. (2005) N
5. In base a rigorosi studi clinici controllati randomizzati, l’agopuntura non ha dimostrato di essere efficace come trattamento per l’acufene. (2000) N
6. Si conclude quindi che, secondo i dati pubblicati fino ad oggi, l’evidenza che l’agopuntura sia un utile coadiuvante per la riabilitazione a seguito di un ictus è incoraggiante ma non convincente. Si rendono quindi necessarie ulteriori e migliori prove per far luce su questo aspetto estremamente rilevante. (1996) N

Riferimenti bibliografici

• [1] Ernst, E. (2018). SCAM: So-Called Alternative Medicine. Exeter, UK: Societas.
• [2] Ernst, E. (2015). A Scientist in Wonderland: A Memoir of Searching for Truth and Finding Trouble. Exeter, UK: Imprint Academic.
• [3] https://edzardernst. com/2021/01/a-demonstration-of-a-powerful-non-financial-conflict-of-interest-in-scam-research/.
• [4] Wang, S.M., R.E. Harris, Y.C. Lin, et al. (2013). Acupuncture in 21st century anesthesia: Is there a needle in the haystack?, Anesthesia & Analgesia, vol. 116(6), pp. 1356-59. DOI: 10.1213/ANE.0b013e31828f5efa.
• [5] Colquhoun, D., Novella. S.P. (2013). Acupuncture is theatrical placebo, Anesthesia & Analgesia, vol. 116(6), pp. 1360-63. DOI: 10.1213/ ANE.0b013e31828f2d5e. PMID: 23709076.
• [6] Ernst. E.. Acupuncture: An update of the most reliable evidence-part 3. Edzardernst.com (June 5). Disponibile qui.
• [7] Articoli n. 5, 20, 27 della lista [3].
• [8] Articolo n. 49 della lista [3].
• [9] Manheimer, E.A. , White, B. Berman, et al. (2005). Meta-analysis: Acupuncture for low back pain, Annals of Internal Medicine, vol. 142(8), pp. 651-63. DOI: 10.7326/0003-4819-142-8-200504190-00014.
• [10] Editors (2005). Correction: Meta-analysis: Acupuncture for low back pain (erratum), Annals of Internal Medicine, vol. 142(11), pp. 950-51. DOI: 10.7326/0003-4819-142-11-200506070-00021. PMID: 15838072.
• [11] Ernst, E., Pittler, M. H. (1998). The effectiveness of acupuncture in treating acute dental pain: A systematic review, British Dental Journal, vol. 184(9), pp. 443-47.  DOI: 10.1038/sj.bdj.4809654. PMID: 9617000.
• [12] edzardernst.com

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