Che cos’è (o non è) una prova clinica e perché è importante distinguere?

studi clinici

Articolo tratto dal blog di di Edzard Ernst, pubblicato in originale il 5 novembre 2012. Traduzione di Tamara Bars.

Che cos’è (o non è) una prova clinica e perché è importante distinguere?

Nel settore della medicina alternativa tendiamo a ingaggiare discussioni interminabili sull’argomento della prova (nel senso di evidenza scientifica, NdT). I commenti nel mio nuovo blog, che sono relativamente pochi, già confermano quest’impressione. Molti professionisti del settore affermano che la loro personale esperienza nel campo clinico è importante e generalizzabile almeno quanto la prova scientifica. È importante quindi analizzare più dettagliatamente alcuni dei temi collegati alla questione della prova così come questa si applica all’efficacia delle terapie alternative.

Per evitare che il dibattito si deteriori subito trasformandosi in una disputa sul valore di questo o quello specifico trattamento, non chiamerò nessuna terapia alternativa per nome e chiedo vivamente a chi commenta di fare lo stesso. La discussione in questo post non dovrebbe riguardare il valore dell’omeopatia o di qualsiasi altro trattamento alternativo, ma piuttosto altri temi fondamentali che, a mio avviso, spesso vengono confusi nel corso delle accese dispute pro o contro uno specifico trattamento alternativo.

Il mio obiettivo qui è quello di delineare i temi in maniera più profonda di quanto sia possibile fare nella sezione dei commenti di questo blog. I lettori e i commentatori possono poi riferirsi a questo post quando lo ritengono appropriato. La mia speranza è che, in questo modo, eviteremo di ripetere gli stessi argomenti fino alla nausea.

L’esperienza in campo clinico è notoriamente inattendibile

I medici spesso sono convinti che la loro esperienza quotidiana contenga importanti informazioni sull’efficacia dei loro interventi. Questo presupposto in genere unisce perfettamente coloro che praticano trattamenti alternativi ai professionisti della medicina convenzionale.

Quando i loro pazienti migliorano, ipotizzano che ciò sia il risultato del loro trattamento, specialmente se l’esperienza è stata ripetuta più volte. Come ex clinico simpatizzo con questa visione, che potrebbe anche evitare ai medici di perdere la fede nel proprio lavoro. Ma quest’ipotesi è davvero corretta?

La risposta breve è NO. Due fatti (il trattamento e il miglioramento) che si susseguono nel tempo non sono necessariamente collegati in maniera causale: tutti noi lo sappiamo, ovviamente. Dunque, dobbiamo considerare spiegazioni alternative al miglioramento di un paziente dopo la terapia.

Anche il più superficiale esame delle possibilità mostra diverse opzioni: la storia naturale delle condizioni, la regressione verso la media (il termine viene usato in statistica per indicare il fatto che una variabile che alla prima rilevazione si presenti con valori estremi, nelle misurazioni successive, tenderà a presentare valori più centrali, ossia deviati o regrediti verso la media, N.d.T.), l’effetto placebo, i trattamenti concomitanti, la convenienza sociale, per nominarne solo alcuni. Questi e altri fenomeni possono determinare un risultato clinico o contribuirvi in modo tale che trattamenti non efficaci appaiano efficaci.

Quello che segue è semplice, innegabile e plausibile per gli scienziati ma ancora fortemente contro-intuitivo per i medici: il trattamento prescritto è solo una delle molte influenze sul risultato clinico. Pertanto anche la più impressionante esperienza clinica di efficacia percepita può essere assolutamente fuorviante. In effetti l’esperienza potrebbe solo riflettere il fatto che ripetiamo lo stesso errore in continuazione. In altre parole, il plurale di aneddoto è aneddoti, non prova!

I medici tendono ad irritarsi quando qualcuno prova a spiegare loro quanto la situazione sia veramente multifattoriale e quanto poco la loro preziosa esperienza ci possa dire sull’efficacia terapeutica. Di seguito sono indicati sette dei contro argomenti che sento più frequentemente:

1) Il miglioramento è stato così diretto e immediato che è stato ovviamente determinato dal mio trattamento [questa nozione non è molto convincente: l’effetto placebo può essere altrettanto immediato e diretto].

2) L’ho visto così tante volte che non può essere una coincidenza [alcuni medici sono molto premurosi, carismatici e mostrano molta empatia. Tutto ciò genera regolarmente dei fortissimi risultati-placebo, anche quando viene usato solo il placebo].

3) Uno studio condotto su diverse migliaia di pazienti dimostra che il 75% di loro è migliorato con il mio trattamento [questo tasso di risultati non è insolito anche per i trattamenti non efficaci, se l’aspettativa del paziente era alta].

4) Sicuramente le malattie croniche non migliorano improvvisamente. Il mio trattamento non può quindi essere un placebo [questo è non è esatto, alla fine molte malattie croniche migliorano, anche se solo temporaneamente].

5) Ho avuto un paziente con malattie serie, come il cancro, che è stato sottoposto al mio trattamento ed è stato curato [se si investigassero questi casi, spesso si scoprirebbe che il paziente era sottoposto anche a trattamenti convenzionali; inoltre, in rari casi, anche i pazienti con il cancro hanno mostrato progressi spontanei].

6) Ho provato io stesso il trattamento e ho avuto un risultato positivo [i medici non sono immuni alla natura multifattoriale del risultato clinico percepito].

7) Anche i bambini e gli animali rispondono molto bene al mio trattamento. Sicuramente loro non sono soggetti all’effetto placebo [gli animali possono essere condizionati a rispondere; e c’è anche, ovviamente, la storia naturale della malattia].

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